Covid en España: La infección se diseminó «en silencio» sin ser detectada por los sistemas de salud pública

José Luis R. Martín es experto en investigación clínica con una vasta experiencia tanto en la empresa privada como en la docencia universitaria. Está especializado en Medicina Basada en la Evidencia y en concreto en hacer revisiones sistemáticas de ensayos clínicos y literatura científica. Fruto de ello es un controvertido (por sus conclusiones) trabajo sobre la mortalidad de la Covid que explica en esta entrevista.

-Usted publicó el pasado verano un trabajo que puede ser polémico: Martín, José Luis R., Impacto del COVID-19 en el patrón de mortalidad estacional en España: cambio inesperado de tendencia como objetivo y marcador temprano de alerta sanitaria. Pongámonos en antecedentes, la primera muerte por Covid-19 en España fue el 13 de febrero. Sin embargo, en esa fecha, el seguimiento de los casos positivos de infección se limitó principalmente a sujetos con alto riesgo de contagio.

En su análisis lo que ha hecho es determinar si cambios inesperados en la tendencia de la curva de mortalidad por todas las causas podrían servir como indicador para brindar intervenciones preventivas tempranas.

-Cierto. La mortalidad en España es estacional con una fuerte asociación de las condiciones climáticas.

Así, cada año sube con la llegada del frío, observando el mayor pico bien a finales de diciembre o a mediados de enero, según las condiciones ambientales de cada año. Por lo tanto, contamos con una curva que tiene un pico en invierno y un valle al inicio del verano que algunas veces se ve perturbado por las olas de calor, aumentando la mortalidad algunas semanas.

Conociendo esto y comprobándolo al analizar la mortalidad diaria de los últimos diez años, lo que traté de verificar fue el momento exacto donde, en este año, se produce un cambio de tendencia inesperado en una zona temporal que tiende a disminuir una vez alcanzado el pico invernal y que se termina estabilizando a finales de primavera.

Es obvio que en marzo la mortalidad se disparó, pero la idea del estudio fue observar los datos con mayor grado de sensibilidad para intentar adelantarse al entendimiento de la posible gravedad de una infección que mantenía la atención mundial desde las primeras semanas del año.

-¿Qué sorpresa se llevó con su estudio?

-La primera que los datos indicaban un incremento del riesgo de mortalidad desde la novena semana del año, esto es, desde el 23 de febrero. Lógicamente esto no es habitual cuando, por un lado, el pico de mortalidad estacional este año fue de los más benévolos de los últimos diez años y segundo, las condiciones climáticas también fueron muy suaves con temperaturas por encima de la media de otros años.

Es cierto que me puede decir que lo mismo ese incremento inicial en febrero puede ser debido a una corrección o rebote de los datos, como ocurre en otros ámbitos como el económico, donde vemos cómo fluctúa la bolsa hacia arriba o abajo diariamente, aunque mensualmente lleve una tendencia creciente o decreciente mucho más clara.

Sin embargo, en este tipo de estudios, como el que yo he realizado, se intenta corregir ese «ruido» de los datos, creando modelos estadísticos de ajuste. Así, ese riesgo que aparece en febrero ya tiene un ajuste matemático para aminorar las fluctuaciones diarias, mostrando además el riesgo agrupado por semanas.

También hay que añadir que, en este estudio, ese incremento del riesgo se observa inicialmente en hombres y en mayores de 74 años. Lo que coincide plenamente con los dos principales factores de riesgo de mortalidad asociados a este patógeno y que pusieron de manifiesto los estudios que buscaban entender el perfil de los sujetos más afectados por la infección.

-¿Y un segundo hecho que sea importante destacar?

-Que los informes sobre mortalidad que publicaba en ese momento el Instituto Nacional de Salud Pública se realizaban sobre un intervalo de confianza del 99% y compilando los datos desde el año 2008, lo que genera muy poca sensibilidad para poder observar hechos con carácter previsor.

-¿Puede explicarnos qué es eso del intervalo de confianza?

-Mire, le pongo un ejemplo para que se entienda la importancia que tienen los intervalos de confianza dentro del campo del análisis de datos. Si nosotros observamos un barco entre la Península y, por ejemplo, las Islas Baleares, pero no sabemos bien si quiere venir hacia la Península o por el contrario hacia las islas, ya que imaginemos que su rumbo es incierto debido al oleaje, viento, etc.

Lo que podemos hacer es marcar dos líneas sobre un radar o un mapa. Una a la derecha y otra a la izquierda.

Así, si el barco cruza la línea izquierda diremos que viene a la Península, mientras que, si cruza la línea por la derecha, diríamos que hay mucha probabilidad que el barco se mueva hacia las islas.

Hasta aquí todo bien, esas dos líneas serían los intervalos de confianza, que se crean matemáticamente de la observación de otros hechos similares.

Ahora bien, trabajar con un intervalo de confianza del 99% significa que la línea derecha del ejemplo estaría colocada casi en la entrada del puerto de Mallorca, mientras que la línea de la izquierda estaría prácticamente en el puerto de Barcelona.

Es cierto que así no se falla y cuando el barco cruza una de ellas, se sabe perfectamente dónde va a terminar atracando, pero, por el contrario, y esto es lo más importante, también se ha perdido un tiempo muy valioso de preparación para la llegada del barco.

Al trabajar la mortalidad por cualquier causa con un intervalo de confianza al 99% y compilando datos de años muy heterogéneos entre sí, los límites, las líneas de nuestro ejemplo, son muy amplias y por lo tanto pierden sensibilidad para poder observar hechos nuevos buscando criterios preventivos. Eso sí, cuando esas líneas se traspasaron, era obvio lo que se nos venía encima, pero creo que ya era algo tarde para implementar medidas correctoras con un alto grado de eficacia.

Simplemente utilizando intervalos de confianza al 95% y juntando datos de años con similar pico estacional, se hubiese ganado una semana en el entendimiento que la mortalidad se estaba moviendo en dirección opuesta a cómo debería hacerlo en esa época del año y que además no era por casualidad o azar.

-Controvertida conclusión sí. Y eso coincide con la baja incidencia que tiene Madrid ahora en esta segunda ola (ya que se ve que Madrid generó inmunidad hasta marzo con muchos contagios silentes en población laboral). ¿Podemos abundar en esto?

-Mire, el aeropuerto de Wuhan gestionó el movimiento de 25 millones de personas sólo en 2018. En 2020, desde el uno de enero hasta su cierre el 23 de ese mes, operaría el tránsito de más de un millón y medio de viajeros. Es más, sólo en enero y procedentes de China aterrizaron en Estados Unidos 381.000 personas de 1.300 vuelos directos.

Esto significa que estamos en un mundo globalizado para lo bueno y también para lo menos bueno. Y que esto último nos acecha por muy lejos que en un principio nos pudiera parecer que está. China reporta a la Organización Mundial de la Salud (OMS) 44 casos de neumonía de etiología desconocida el 5 de enero, así que imagínese el porcentaje de sujetos asintomáticos o con sintomatología leve y confundida con un simple resfriado de inverno, que estaban moviéndose en esas fechas por el mundo.

Siguiendo con estos datos, Madrid tiene el sexto aeropuerto con más tráfico aéreo de Europa, además, es obvio que Madrid cuenta con un elevado movimiento diario de población activa que mantiene reuniones diarias por millones tanto con carácter intra como inter empresas.

Es nuestra City y por lo tanto abierta a una expansión inicial de la infección mayor que otros lugares con menos movimiento. Por esto, se observa en el estudio que la mortalidad aumentó en esta ciudad inicialmente para población activa, esto es, menores de 65 años, dos semanas antes que cuando se utilizan los datos globales de todo el país.

Sin embargo, para población mayor de 74 años, la mortalidad se incrementó una semana después que cuando utilizamos los datos de todo el país. Por lo tanto, lógicamente la tasa de contagios inicialmente fue mayor en ciudades grandes, pero la mortalidad se contrarrestó con sistemas de salud que cuentan con recursos relevantes y porcentajes menores de población anciana.

Probablemente este es el motivo por el que en esta segunda ola Madrid no tiene una alta tasa de contagios en comparación a otras comunidades o poblaciones que estuvieron mejor en el primer golpe de la infección.

-¿Podemos concluir que el confinamiento fue mal gestionado desde el principio?

-Mire, a julio de este año, el 69,1% de las muertes confirmadas por Covid-19 o síntomas relacionados fueron de personas que vivían en residencias. Sin embargo, se puede imaginar que este perfil de sujetos no es el que viaja todos los días, tiene reuniones de negocios y, por lo tanto, contacto directo con personas de otras ciudades o incluso va al supermercado a realizar la compra diaria.

Lo que quiero decir es que antes de llegar a la alta incidencia de mortalidad que se registró en marzo principalmente de personas ancianas, la infección se estaba diseminando de manera silente por el país.

Es cierto que ahora es fácil hablar cuando hemos recopilado datos retrospectivamente y conocemos los desenlaces acaecidos en estos meses, pero también es cierto que el sistema no estaba preparado para leer entre líneas lo que estaba pasando.

Los datos no eran sensibles o no estaban trabajados para que generasen un importante grado de
sensibilidad.

Alguien puede decir que, si hacemos los datos más sensibles, saltaría lo que conocemos como falsos positivos o dicho coloquialmente falsas alarmas, sin embargo, opino que ante una alerta sanitaria de la envergadura de esta infección que llamó la atención mediática mundial ya desde enero, siempre es mejor que salte una falsa alarma a que nos pille una pandemia sin las medidas de protección adecuadas.

-¿Qué implicaciones tendrá esto en los meses y años próximos, cuando ya de una vez haya pasado la pandemia?

-Mire, en marzo de este año se detectó una reducción del 40% en el tratamiento del infarto. Bien, pues en septiembre a partir de un registro de 75 hospitales españoles, la Asociación de Cardiología Intervencionista ha encontrado que la mortalidad hospitalaria por infarto ha sido el doble en sujetos tratados durante el periodo del 16 de marzo y el 14 de abril de este año al compararlos con sujetos tratados durante el mismo periodo, pero un año antes, en el 2019.

Se ha encontrando también un aumento en el tiempo que transcurre desde que se inician los síntomas hasta la primera asistencia con carácter médico. Aspecto que es fundamental para determinar el pronóstico del paciente. Y si hablamos de cáncer, la Sociedad Española de Oncología Médica indicaba un descenso en los diagnósticos de cáncer, mientras que los oncólogos de pulmón en mayo ya lo tasaban en un 25%.

Por lo tanto, lo que nos encontraremos será un aumento de morbimortalidad junto a un importante incremento de la asistencia sanitaria y por ende de los recursos sanitarios. Algo en lo que ya se debería estar trabajando.

-Si en los próximos años acudimos al Instituto Nacional de Estadística (INE) ¿qué podemos encontrarnos.

-Aparte de lo comentado con anterioridad, la salud mental se ha visto muy afectada. El miedo, en muchos casos mal gestionado desde la irracionalidad debido al bombardeo de noticias, sin ser todas ciertas y además con un alto grado de heterogeneidad, dejará importantes secuelas mentales. También en los jóvenes, prohibiendo o reduciendo la práctica deportiva federada y sin federar en muchas comunidades durante bastante tiempo, tendrá su impacto.

Es probable que el esfuerzo realizado y los recursos invertidos estos pasados años en la lucha contra la obesidad infantojuvenil y contra las adicciones se estén llevando un importante revés que tendrá su impacto en años venideros.

-¿Qué responsabilidades políticas pueden derivar de todo esto?

-Ahora tenemos más conocimiento de la infección, más datos y mayor control de la situación. En marzo fue diferente, pillando a medio mundo sin ningún nivel de previsión y generando pronósticos más propios de los movimientos que ocurrían en epidemias del siglo pasado donde la interacción social y el tránsito de personas era mucho más reducido que el que existe actualmente en el llamado mundo globalizado.

Desde mi punto de vista, esta enseñanza tiene dos vertientes, una es que sería muy conveniente que contásemos con perfiles técnicos de alta cualificación en las materias de estudio que requiere cada puesto técnico en vez de perfiles más cercanos al ámbito político para esos puestos técnicos.

La otra es que en cuestiones de salud pública también podría ser conveniente contar con una agencia de gestión exclusivamente privada, pero de dominio público, que se pudiera adelantar a hechos y aspectos a vigilar constituyentes de amenazas futuras para nuestra salud. De esta manera se podrían destinar recursos que difícilmente se destinarían desde el ámbito público, ya que estos son lógicamente limitados y además contaríamos con datos crudos y en abierto con los que poder observar, trabajar e investigar.